「明明就有手術，為什麼我的醫療險不賠？」 這個問題聽起來很詭異，但有少數的人遇到這樣的問題，甚至覺得保險公司玩文字遊戲，但各家保險公司的理賠條件本來就不一樣，只有在發生問題前，好好研究一下內容，未來遇到狀況的時候，保險才能真的保住你的血汗錢。
以現在的醫療手術，可分成住院手術和門診手術。現在的醫療環境來說，能夠門診處理的手術，都不太會住院。門診手術越來越多見，雖然說很多醫療險有包含到手術的給付，賠不賠的到又是另一個故事。
不是每一家保險公司都能賠到門診手術，常見可區分如下：
但每一家保險公司對於手術的訂定義不盡相同，目前各家保險公司常見的手術範圍如下：
以保單條款內的手術表為給付的表準，如果手術方式不在表內，則不予理賠。
這樣條款的寫法舊保單會比較常見，買到這樣內容的醫療險的話，會建議補強這個缺點，或者重新檢視保單做一些調整。當然如果覺得沒關係不調整也可以。
一樣以條款內的手術表為給付標準，如果手術方式不在表內，由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。
也就是說，即使不在表內，但是可以比照類似的手術方式，在額度內給付。這樣條款的寫法相對比較寬鬆，畢竟醫療險是保證續保，當時買的條款內容就是死的，不會隨者醫療環境的進步，自動多一些醫療項目在裡面。
符合保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。
簡單說，符合健保的手術定義，就可以在額度內理賠保險金，定義很明確，即使有新的治療方式，還是照健保定義的手術走。
以縫合手術為例，之前有客戶因為背上有膿包，醫師建議做清創手術和縫合手術，我請客戶就醫時確認，到底是真的門診手術，還是在健保規範裡其實是治療處置，客戶確認是門診手術。客戶整個治療結束之後，每一張收據手術費都是 0 ，手術當天的手術費也是 0 ，但收據有治療處置費的健保給付額。客戶做的手術其實是治療處置，並不是健保定義的門診手術。
但還好當時建議給客戶的醫療險，其手術定義是上述第二種，手術表內是有包含診斷書上所寫的那兩種手術，理賠就順利的賠下來。
有時候理賠糾紛來自於理解的差異，一般會覺得保險公司的相同類型的險種內容應該都一樣，重點就是在這些細節裡。所以在保險的選擇上，盡量選擇理賠範圍較寬鬆的內容，避免保險用時方恨無。
建議保險每一到兩年做一次檢視，確保自己的保險能夠符合現在的醫療趨勢，醫療進步的同時，保險也要跟著進步，好好檢視自己的醫療險的細節，就醫之前也建議先和專業保險業務員先溝通，確認一下保單的內容和額度。等到要用到的時候才研究，就來不及了。
以現在的醫療手術，可分成住院手術和門診手術。現在的醫療環境來說，能夠門診處理的手術，都不太會住院。門診手術越來越多見，雖然說很多醫療險有包含到手術的給付，賠不賠的到又是另一個故事。
保險是不是只能給付住院的手術，門診手術能賠嗎？
不是每一家保險公司都能賠到門診手術，常見可區分如下：
- 條款上寫「住院」或「門診診療」的手術，這種寫法可以理賠門診手術。
- 條款只寫住院期間內所發生的手術，萬一遇到門診手術，保險也賠不到。
但每一家保險公司對於手術的訂定義不盡相同，目前各家保險公司常見的手術範圍如下：
以保單條款內的手術表為給付的表準，如果手術方式不在表內，則不予理賠。
這樣條款的寫法舊保單會比較常見，買到這樣內容的醫療險的話，會建議補強這個缺點，或者重新檢視保單做一些調整。當然如果覺得沒關係不調整也可以。
一樣以條款內的手術表為給付標準，如果手術方式不在表內，由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。
也就是說，即使不在表內，但是可以比照類似的手術方式，在額度內給付。這樣條款的寫法相對比較寬鬆，畢竟醫療險是保證續保，當時買的條款內容就是死的，不會隨者醫療環境的進步，自動多一些醫療項目在裡面。
符合保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。
簡單說，符合健保的手術定義，就可以在額度內理賠保險金，定義很明確，即使有新的治療方式，還是照健保定義的手術走。
但麻煩就在這個定義明確
以縫合手術為例，之前有客戶因為背上有膿包，醫師建議做清創手術和縫合手術，我請客戶就醫時確認，到底是真的門診手術，還是在健保規範裡其實是治療處置，客戶確認是門診手術。客戶整個治療結束之後，每一張收據手術費都是 0 ，手術當天的手術費也是 0 ，但收據有治療處置費的健保給付額。客戶做的手術其實是治療處置，並不是健保定義的門診手術。
但還好當時建議給客戶的醫療險，其手術定義是上述第二種，手術表內是有包含診斷書上所寫的那兩種手術，理賠就順利的賠下來。
有時候理賠糾紛來自於理解的差異，一般會覺得保險公司的相同類型的險種內容應該都一樣，重點就是在這些細節裡。所以在保險的選擇上，盡量選擇理賠範圍較寬鬆的內容，避免保險用時方恨無。
你在意保險，未來保險也會在意你
建議保險每一到兩年做一次檢視，確保自己的保險能夠符合現在的醫療趨勢，醫療進步的同時，保險也要跟著進步，好好檢視自己的醫療險的細節，就醫之前也建議先和專業保險業務員先溝通，確認一下保單的內容和額度。等到要用到的時候才研究，就來不及了。
